ESTIMULANTES DEL APETITO (orexigenos)
1. ACETATO DE MEGESTROL
Dosis: La dosis inicial recomendada es de 800 mg/día (20 mL/día) para el tratamiento de anorexia, caquexia o pérdida de peso significativa. En estudios clínicos se han utilizado dosis de 480 mg/día y 160 mg en dosis divididas.
Indicaciones como estimulante del apetito: Está indicado para el tratamiento de anorexia, caquexia o pérdida de peso inexplicable y significativa en pacientes con diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El mecanismo propuesto incluye el aumento de los niveles de Neuropéptido Y y la inhibición del factor de necrosis tumoral-α, interleucina-1 e interleucina-6.
Contraindicaciones: El acetato de megestrol puede causar daño fetal cuando se administra a mujeres embarazadas, por lo que las mujeres en edad fértil deben evitar el embarazo. No debe usarse para prevenir la pérdida de apetito en pacientes que aún no han desarrollado esta condición.
2. DEXAMETASONA
Dosis: En estudios clínicos se ha utilizado dexametasona 4 mg/día para el tratamiento de anorexia sintomática en pacientes con cáncer avanzado. La dosis razonable para uso clínico es de 3-8 mg/día.
Indicaciones como estimulante del apetito: Se utiliza para mejorar el apetito a corto plazo en pacientes con cáncer avanzado. La dexametasona se selecciona frecuentemente por su efecto mineralocorticoide mínimo, facilidad de dosificación y bajo costo.
Contraindicaciones: Las toxicidades asociadas con la administración crónica incluyen miopatía, enfermedad ulcerosa péptica, infección y supresión adrenal.
3. MIRTAZAPINA
Dosis: Las dosis más bajas (15 mg o menos) de mirtazapina se asocian más comúnmente con aumento de peso que las dosis mayores. Se han utilizado dosis de 15-30 mg/día para anorexia.
Indicaciones como estimulante del apetito: La mirtazapina tiene efectos estimulantes del apetito debido a su mecanismo de acción que incluye la inhibición de receptores α2-adrenérgicos presinápticos centrales. La mirtazapina antagoniza los receptores responsables de la regulación del apetito (H1) y la inhibición del apetito (5HT2c).
Contraindicaciones: Existe poca evidencia que respalde su uso para promover el apetito y el aumento de peso en ausencia de depresión.
3. ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA
Dosis: El medroxiprogesterona es un derivado sintético de progesterona, oralmente activo, utilizado para mejorar el apetito y aumentar el peso en anorexia asociada al cáncer. La información disponible indica que se ha estudiado principalmente el acetato de megestrol para esta indicación, siendo el medroxiprogesterona menos documentado específicamente como estimulante del apetito.
Indicaciones como estimulante del apetito: Se ha utilizado para mejorar el apetito y aumentar el peso en anorexia asociada al cáncer, aunque el mecanismo para aumentar el apetito es en gran medida desconocido.
Contraindicaciones: Similar al megestrol, está contraindicado en el embarazo debido a su acción progestacional.
4. CIPROHEPTADINA
Dosis: En pacientes pediátricos con cáncer, se inició ciproheptadina a 0.25 mg/kg/día vía oral en dos dosis divididas, sin exceder 20 mg/kg/día. En mayores de 13 años: 2 mg vía oral cada 6 horas inicialmente, aumentando hasta 8 mg cada 6 horas durante 3 semanas. En adultos sanos con apetito deficiente, 3 mg vía oral dos veces al día demostró eficacia.
Indicaciones como estimulante del apetito: Se utiliza para estimular el apetito en pacientes pediátricos y adultos con caquexia, fibrosis quística y anorexia. El régimen para estimulación del apetito en pacientes pediátricos con fibrosis quística es 2 mg 4 veces al día con aumento a 4 mg 4 veces al día después de 1 semana.
Contraindicaciones: En insuficiencia renal, la eliminación está reducida; se deben administrar dosis más bajas y monitorear estrechamente. Es un antihistamínico de primera generación con efectos sedantes.
5. OLANZAPINA
Dosis: Un estudio en personas que recibían quimioterapia encontró que 2.5 mg de olanzapina diariamente durante 12 semanas mejoró significativamente el apetito y el aumento de peso en comparación con placebo.
Indicaciones como estimulante del apetito: Se utiliza principalmente para mejorar el apetito en pacientes oncológicos que reciben quimioterapia y en caquexia asociada al cáncer.
Contraindicaciones: Como antipsicótico atípico, puede causar síndrome metabólico, hiperglucemia, dislipidemia y aumento de peso significativo. Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al fármaco.
6. OXANDROLONA
Dosis: La oxandrolona se ha administrado a dosis de 10 mg dos veces al día durante 10 días en pacientes con caquexia relacionada con carcinoma de cabeza y cuello.
Indicaciones como estimulante del apetito: Los esteroides anabólicos como la oxandrolona se han estudiado como ayuda en la reversión de la caquexia en víctimas de quemaduras, pacientes postoperatorios y pacientes con miopatía por desgaste por VIH/SIDA, conduciendo a mejoras significativas en el balance nitrogenado, peso y medidas de calidad de vida.
Contraindicaciones: La oxandrolona está contraindicada en embarazo, cáncer de próstata, hipercalcemia, y en pacientes con enfermedad hepática severa. Como esteroide anabólico, puede causar hepatotoxicidad, virilización en mujeres, y alteraciones lipídicas.
7. DRONABINOL
Dosis: Para anorexia inducida por VIH/SIDA, la dosis inicial recomendada en adultos es de 2.5 mg vía oral dos veces al día, una hora antes del almuerzo y la cena. La dosis puede incrementarse gradualmente hasta 2.5 mg una hora antes del almuerzo y 5 mg una hora antes de la cena, con una dosis máxima de 10 mg dos veces al día. La dosis usual no excede los 20 mg por día.
Indicaciones como estimulante del apetito: El dronabinol es una forma sintética de tetrahidrocannabinol que obtuvo aprobación de la FDA en 1985 para el tratamiento de anorexia inducida por VIH/SIDA y náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia en pacientes que no responden a antieméticos convencionales. Los efectos antieméticos y de estimulación del apetito del receptor CB1 parecen mediar los efectos terapéuticos del dronabinol.
Contraindicaciones: Las formulaciones de dronabinol contienen aceite de sésamo, por lo que está contraindicado en pacientes con antecedentes de reacción de hipersensibilidad al aceite de sésamo o derivados de THC. El dronabinol puede precipitar cambios psiquiátricos y cognitivos y puede ser necesario evitarlo en aquellos con antecedentes psiquiátricos. Puede causar inestabilidad hemodinámica en pacientes con trastornos cardíacos existentes.
8. ÁCIDO VALPROICO
Dosis: El ácido valproico no está indicado específicamente como estimulante del apetito. Las dosis utilizadas para epilepsia o trastornos del ánimo son típicamente de 500-2000 mg/día en dosis divididas.
Indicaciones como estimulante del apetito: Estudios in vitro sugieren que el ácido valproico inicia la secreción de insulina pancreática que podría aumentar el apetito y el almacenamiento de energía, resultando en aumento de peso. El aumento de peso durante el tratamiento con valproato puede observarse dentro de los primeros 3 meses de terapia y las mujeres parecen ser más susceptibles que los hombres. Sin embargo, el ácido valproico NO está aprobado como estimulante del apetito, y el aumento de peso se considera un efecto adverso, no terapéutico.
Contraindicaciones: El uso del ácido valproico para estimular el apetito no es apropiado, ya que puede causar hepatotoxicidad, teratogenicidad severa (especialmente defectos del tubo neural), pancreatitis, síndrome de ovario poliquístico, y hiperamonemia.
RESUMEN COMPARATIVO
Los estimulantes del apetito con mayor evidencia científica para uso clínico son:
- Acetato de megestrol: Mayor evidencia en caquexia asociada a SIDA y cáncer
- Dexametasona: Efecto a corto plazo en cáncer avanzado
- Dronabinol: Aprobado por FDA para anorexia por VIH/SIDA
- Olanzapina: Evidencia emergente en caquexia asociada al cáncer
Los fármacos con evidencia limitada o uso off-label incluyen:
- Mirtazapina: Limitada evidencia fuera de depresión
- Ciproheptadina: Mayor uso en población pediátrica
- Oxandrolona: Evidencia en caquexia por VIH y quemaduras
No se recomienda el uso de ácido valproico como estimulante del apetito, ya que el aumento de peso es un efecto adverso no deseado y el fármaco tiene riesgos significativos.
Notas Clínicas Importantes
Medicamentos con Aprobación FDA
- Acetato de Megestrol: Aprobado por FDA para anorexia-caquexia en VIH/SIDA
- Dronabinol: Aprobado por FDA para anorexia asociada a pérdida de peso en VIH/SIDA
Efectos Adversos Relevantes
- Acetato de Megestrol: Eventos tromboembólicos (1-5%), edema, hiperglucemia
- Mirtazapina: Somnolencia (69%), fatiga, constipación, tasa de discontinuación 15% en pacientes oncológicos
- Dronabinol: Efectos psicoactivos, mareo, somnolencia
- Corticosteroides: Uso limitado a corto plazo (2-4 semanas) por efectos adversos a largo plazo
Evidencia Comparativa
Según estudios controlados aleatorizados:
- Megestrol 320 mg/día mostró mayor eficacia que mirtazapina 30 mg/día en ganancia de peso (52% vs 38% a 4 semanas) y mejoría del apetito (92% vs 56% a 8 semanas) en pacientes con cáncer avanzado
- Posibles diferencias de respuesta por sexo: mujeres pueden beneficiarse más de mirtazapina
Consideraciones Especiales
- La elección del agente depende de: patología subyacente, objetivos terapéuticos, perfil de efectos adversos, expectativa de vida
- No existe un estándar de oro único aprobado para manejo de anorexia-caquexia en cáncer
- Tratamiento farmacológico debe complementarse con soporte nutricional y manejo de la enfermedad de base
- Talidomida se ha descontinuado para ese uso .