EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

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MANEJO DE EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS: ENFOQUE GLOBAL BASADO EN EVIDENCIA

1. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL

Una emergencia psiquiátrica se define como cualquier alteración aguda en la cognición, conducta, estado afectivo o interacción social que requiere intervención inmediata para proteger la integridad del paciente o de terceros. Entre el 10 y el 30% de todas las consultas en servicios de urgencias corresponden a emergencias de origen psiquiátrico, con variaciones según el contexto sanitario, constituyendo un desafío transdisciplinario de alta complejidad asistencial.

Fuente principal: Baldaçara L et al. Front Psychiatry. 2021. DOI verificado: 10.3389/fpsyt.2021.556792

2. LAS 5 PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES EN URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Datos respaldados por una revisión retrospectiva multicéntrica de 2020–2023 y por literatura global consistente:

 

  1. Intento de suicidio / conducta suicida grave → La emergencia psiquiátrica más frecuente en casi todos los países
  2. Agitación psicomotriz extrema / agresividad (psicosis aguda, manía severa, intoxicación, delirium, etc)
  3. Psicosis aguda muy intensa (primer brote psicótico, recaída grave, consumo de sustancias)
  4. Intoxicación / síndrome de abstinencia grave (alcohol, benzodiacepinas, cocaína, metanfetaminas)
  5. Delirium (confusión aguda) → Sobre todo en ancianos (muy frecuente en servicios de emergencia generales)

 

Rango

Patología

Prevalencia en SU psiquiátrico

1°

Conducta suicida (ideación/intento)

41.9%

2°

Agitación psicomotriz

21.9%

3°

Crisis psicótica aguda (Esquizofrenia/TAE)

8.4 – 15%

4°

Trastorno afectivo agudo (depresión/episodio maníaco)

6.5 – 12%

5°

Intoxicación/abstinencia por sustancias

5 – 10%



Suicidio 


El suicidio afecta mas a hombres que a mujeres.

No se relacion con el hecho de "no dicen lo que sienten".

El cerebro de los hombres son diferente a el de las mujeres.

El suicidio es una pandemia silenciosa agravada por la desinformaciòn.


3. MARCO GLOBAL DE MANEJO EN URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

El abordaje se estructura en tres ejes simultáneos: seguridad, evaluación diagnóstica e intervención terapéutica. El médico de urgencias debe realizar un examen de cribado médico, atender los problemas de salud mental y liderar los esfuerzos de desescalada de la agitación, con pleno conocimiento de la normativa legal sobre retención involuntaria vigente en su jurisdicción.

3.1 PROTOCOLO SECUENCIAL UNIVERSAL (Basado en Project BETA / AAEP)

FASE 1 – SEGURIDAD INMEDIATA

  • Evaluación de riesgo ambiental: retirada de objetos peligrosos, contención física si necesario
  • Activación de equipo multidisciplinario (psiquiatría, enfermería especializada, seguridad)
  • Triaje psiquiátrico con escala validada (CTAS, ESI o escala de agitación OAS/BARS)

FASE 2 – EVALUACIÓN MÉDICA PRIMARIA

  • Descartar causa orgánica: glucemia, electrolitos, tóxicos en orina, neuroimagen si procede
  • Historia clínica y psiquiátrica: antecedentes, tratamiento actual, acceso a medios letales
  • Exploración del estado mental (MSE): orientación, juicio, pensamiento, afecto, percepción

FASE 3 – INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA ESCALONADA

  • Desescalada verbal (primera línea)
  • Farmacoterapia oral/IM según patología específica
  • Contención mecánica: último recurso, máximo 4 horas, con evaluación continua

FASE 4 – DISPOSICIÓN Y SEGUIMIENTO

  • Hospitalización voluntaria/involuntaria vs. alta con plan de seguridad estructurado
  • Seguimiento ambulatorio coordinado en las primeras 24-72 horas post-urgencias

El manejo proporcionado en un entorno extrahospitalario, adaptado a las necesidades situacionales del individuo, puede potenciar el logro de los objetivos de recuperación a largo plazo.


 

4. MANEJO ESPECÍFICO POR PATOLOGÍA

4.1 CONDUCTA SUICIDA (Ideación / Intento)

La ideación suicida acompañada de intención y un plan específico constituye una emergencia psiquiátrica que requiere manejo inmediato y agresivo; aproximadamente el 90% de los individuos que completan el suicidio tienen un trastorno psiquiátrico, siendo el trastorno del estado de ánimo el más frecuente.

Herramienta de evaluación: Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) — validación en tres estudios multicéntricos (PMID: 22193671)

 


Riesgo

Criterios

Acción

BAJO

Ideación pasiva, sin plan, factores protectores presentes

Alta + derivación ambulatoria urgente

MODERADO

Ideación activa, plan vago, sin acceso inmediato a medios

Evaluación psiquiátrica, considerar hospitalización

ALTO

Plan específico, acceso a medios, intento reciente, psicosis

Hospitalización psiquiátrica obligatoria


Farmacoterapia específica:

  • Sedación en agitación con riesgo suicida: Lorazepam 1–2 mg IV/IM
  • Restricción de acceso a medios letales (CALM approach)
  • ECT en depresión grave refractaria con riesgo vital inminente

4.2 AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Los profesionales de salud deben ser capaces de adoptar estrategias de desescalada verbal estructuradas para lograr la estabilización de la agresividad y la agitación motora; cuando las conductas anómalas persisten, se requiere competencia en el tratamiento psicofarmacológico más adecuado para la desescalada del paciente.

Escalonamiento terapéutico (Project BETA / AAEP 2023):

 

Nivel

Intervención

Fármacos de elección

Nivel 1

Desescalada verbal

—

Nivel 2

Farmacoterapia oral

Olanzapina 5-10mg VO / Lorazepam 1-2mg VO

Nivel 3

Farmacoterapia IM

Haloperidol 5mg + Lorazepam 2mg IM (combinación)

Nivel 4

Sedación disociativa

Ketamina 4-5 mg/kg IM (casos refractarios)

Nivel 5

Contención mecánica

Último recurso, monitorización continua



⚠️ CONTRAINDICACIÓN: Olanzapina IM + Benzodiacepinas IM → riesgo de depresión respiratoria grave.


La combinación de una benzodiacepina y un antipsicótico fue el esquema preferido para pacientes con sospecha de esquizofrenia, manía o depresión psicótica, con igual respaldo para antipsicóticos convencionales de alta potencia o atípicos en combinaciones orales.


Referencia: Allen MH et al. J Psychiatr Pract. 2003. DOI verificado: 10.1097/00131746-200301000-00004

4.3 CRISIS PSICÓTICA AGUDA

Evaluación diferencial obligatoria:

  • Descartar causas orgánicas: delirium, encefalitis autoinmune (anti-NMDA), intoxicación por estimulantes, hipoglucemia
  • TAC cerebral + punción lumbar si primer episodio psicótico, fiebre o focalidad neurológica

Tratamiento:

  • Primera línea: Haloperidol 5mg IM + monitorización cardíaca (QTc)
  • Alternativa: Ziprasidona 10–20mg IM o Olanzapina 10mg IM
  • Síndrome neuroléptico maligno: suspender antipsicótico, soporte intensivo, Dantroleno 1–2.5 mg/kg IV + Bromocriptina 2.5–10mg c/8h

El síndrome neuroléptico maligno se desarrolla hasta en el 3% de los pacientes iniciados con antipsicóticos; sus signos característicos incluyen rigidez muscular, hipertermia, taquicardia, hipertensión, taquipnea, alteración del estado mental y disfunción autonómica, con tasas de mortalidad de entre el 10 y el 20%.

4.4 EPISODIO AFECTIVO AGUDO (Depresión grave / Manía)

Episodio maníaco con psicosis:

  • Haloperidol 5mg IM + Lorazepam 2mg IM
  • Alternativa: Aripiprazol 9.75mg IM
  • Inicio de eutimizante en urgencias: Valproato sódico IV loading dose (20–25mg/kg)

Depresión mayor con riesgo vital:

  • Evaluación C-SSRS → hospitalización si riesgo alto
  • Considerar Ketamina IV (0.5 mg/kg en 40 min) como opción puente en ideación suicida refractaria — evidencia creciente en urgencias
  • ECT de urgencia en stupor catatónico depresivo o negativa a alimentación

4.5 INTOXICACIÓN Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA

Sustancia

Riesgo vital

Tratamiento urgente

Alcohol

Delirium tremens

Diazepam 10-20mg IV c/1h (escala CIWA-Ar), Tiamina 500mg IV

Opioides

Depresión respiratoria

Naloxona 0.4–2mg IV/IM/IN; repetir c/2-3 min

Estimulantes (cocaína/metanfetamina)

Agitación severa, HTA, convulsiones

Benzodiacepinas IV, evitar betabloqueantes

Cannabis sintético (Spice)

Agitación extrema

Benzodiacepinas + antipsicótico atípico

Benzodiacepinas

Abstinencia convulsivante

Fenobarbital o sustitución con Diazepam



Se usa tiamina para evitar exacerbar el Delirium

Lorazepam es el fàrmaco preferido para el manejo de la abstinencia alcoholica

En cannabis se usa Gabapentina en abstinencia






5. ALGORITMO INTEGRADO DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              PACIENTE EN URGENCIAS — PRESENTACIÓN               │
│                   CONDUCTUAL / PSIQUIÁTRICA                     │
└──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘
                               │
                               ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  PASO 1: SEGURIDAD INMEDIATA                                    │
│  ■ ¿Riesgo vital inminente propio/ajeno? → SÍ → Código Rojo    │
│  ■ Remover objetos peligrosos                                   │
│  ■ Activar equipo multidisciplinario                            │
│  ■ Triaje con CTAS / OAS-M / BARS                               │
└──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘
                               │
                               ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  PASO 2: DESCARTAR CAUSA ORGÁNICA (¡SIEMPRE PRIMERO!)          │
│  ■ Glucemia capilar, oximetría, ECG, EEG si indicado           │
│  ■ Tóxicos en orina + alcohol en sangre                         │
│  ■ BH, QS, ELP, función renal/hepática                         │
│  ■ TAC cerebral si: primer episodio, focalidad, trauma          │
│  → Si causa ORGÁNICA: tratar y transferir a medicina interna    │
└──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘
                               │ (Sin causa orgánica)
                               ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  PASO 3: EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL (MSE)                    │
│  + HISTORIA PSIQUIÁTRICA + C-SSRS                               │
│  ■ Conciencia / orientación / memoria                           │
│  ■ Pensamiento (contenido/forma): delirio, alucinaciones        │
│  ■ Afecto / conducta / juicio / introspección                   │
│  ■ Antecedentes psiquiátricos + tratamiento actual              │
└──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘
                               │
           ┌───────────────────┼───────────────────┐
           ▼                   ▼                   ▼
   ┌──────────────┐   ┌──────────────┐   ┌──────────────────┐
   │  CONDUCTA    │   │  AGITACIÓN   │   │  PSICOSIS /      │
   │  SUICIDA     │   │PSICOMOTRIZ   │   │  AFECTO AGUDO /  │
   │              │   │              │   │  ABSTINENCIA     │
   └──────┬───────┘   └──────┬───────┘   └────────┬─────────┘
          │                  │                    │
          ▼                  ▼                    ▼
┌─────────────────┐ ┌──────────────────┐ ┌───────────────────────┐
│C-SSRS:          │ │NIVEL 1:          │ │PSICOSIS:              │
│RIESGO BAJO →    │ │Desescalada verbal│ │Haloperidol 5mg IM     │
│Alta + derivación│ │                  │ │± Lorazepam 2mg IM     │
│                 │ │NIVEL 2:          │ │                       │
│RIESGO MODERADO→ │ │Olanzapina 10mg VO│ │MANÍA:                 │
│Psiquiatría      │ │Lorazepam 2mg VO  │ │Haloperidol + BZD IM   │
│evalúa hosp.     │ │                  │ │+ Valproato IV (carga) │
│                 │ │NIVEL 3:          │ │                       │
│RIESGO ALTO →   │ │Haloperidol 5mg IM│ │DEPRESIÓN GRAVE:       │
│Hospitalización  │ │+ Lorazepam 2mg IM│ │Seguridad + ECT si     │
│OBLIGATORIA      │ │                  │ │estupor/riesgo vital   │
│Restricción de   │ │NIVEL 4:          │ │                       │
│acceso a medios  │ │Ketamina 4 mg/kg  │ │ABSTINENCIA:           │
│letales          │ │IM (refractario)  │ │Ver tabla por sustancia│
└────────┬────────┘ └───────┬──────────┘ └───────────┬───────────┘
         │                  │                        │
         └──────────────────┴────────────────────────┘
                               │
                               ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  PASO 4: DISPOSICIÓN                                            │
│                                                                 │
│  ■ ALTA: Plan de seguridad escrito + seguimiento 24-72h        │
│  ■ HOSPITALIZACIÓN VOLUNTARIA: Indicaciones clínicas           │
│  ■ HOSPITALIZACIÓN INVOLUNTARIA: Riesgo inminente confirmado   │
│    (cumplimiento normativo legal por jurisdicción)              │
│  ■ DERIVACIÓN A CRISIS TEAM COMUNITARIO si disponible          │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

6. CONSIDERACIONES LEGALES Y BIOÉTICAS

Los derechos individuales pueden ser limitados en el contexto de las emergencias psiquiátricas, pero el médico debe siempre estar familiarizado con la legislación estatal vigente sobre retención involuntaria y distinguir entre fingimiento y descompensación genuina de salud mental.

7. REFERENCIAS VERIFICADAS

Referencia DOI / PMID Enlace
Baldaçara L et al. Front Psychiatry 2021 (Editorial emergencias psiquiátricas) DOI: 10.3389/fpsyt.2021.556792 PubMed
Allen MH et al. J Psychiatr Pract 2003 (Expert Consensus Guidelines) DOI: 10.1097/00131746-200301000-00004 PubMed
Brenner JM et al. Emerg Med Clin N Am 2024 (Legal/Ética) DOI: 10.1016/j.emc.2023.06.019 PubMed
Grover P, Kumar M. Emerg Med Clin N Am 2024 (Pediátrico) DOI: 10.1016/j.emc.2023.06.017 PubMed
Shah H et al. Indian J Psychiatry 2023 (Guías clínicas) DOI: 10.4103/indianjpsychiatry.indianjpsychiatry_494_22 PubMed
Ross EL et al. JAMA Psychiatry 2024 (Hospitalización suicidio) DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2023.3994 PubMed
Fazel S, Runeson B. NEJM 2020 (Suicidio) DOI: 10.1056/NEJMra1902944 PubMed
Springer Curr Psychol 2024 (Epidemiología SU Turquía 2020-2023) DOI no verificado SpringerLink
WHO mhGAP 2023 — Schizophr Bull 2024 DOI: 10.1093/schbul/sbae043 PubMed