Manejo del Dolor en Pacientes Polimedicados: Enfoque Geriátrico Integral

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Manejo del Dolor en Pacientes Polimedicados: Enfoque Geriátrico Integral

1. Fisiología del Dolor en el Adulto Mayor

1.1 Cambios Neurobiológicos Relacionados con la Edad

El envejecimiento genera modificaciones sustanciales en el sistema nociceptivo que alteran tanto la percepción como el procesamiento del dolor:

Alteraciones en Nociceptores Periféricos:

  • Degeneración progresiva de fibras nerviosas A-delta y C (disminución hasta 30-40% en mayores de 70 años)

  • Reducción de la densidad de terminaciones nerviosas libres cutáneas

  • Incremento del umbral doloroso mecánico y térmico

  • Paradójicamente, mayor sensibilidad a estímulos químicos inflamatorios

Modificaciones en el Sistema Nervioso Central:

  • Pérdida neuronal en sustancia gris periacueductal (10-15% por década después de los 60 años)

  • Reducción de neurotransmisores inhibitorios (GABA, glicina, serotonina)

  • Disminución en la síntesis de endorfinas endógenas (hasta 50% en octogenarios)

  • Enlentecimiento de la conducción nerviosa central (15-20% respecto a adultos jóvenes)



1.2 Cambios Farmacocinéticos y Farmacodinámicos Relevantes

Absorción:

  • Disminución del flujo sanguíneo esplácnico (40-50%)

  • Reducción de superficie de absorción intestinal

  • Hipoclorhidria gástrica (pH >4 en 30% de adultos mayores)

Distribución:

  • Disminución de agua corporal total (10-15%)

  • Aumento de tejido adiposo (20-40% en hombres, 33-48% en mujeres)

  • Reducción de albúmina sérica (0.5-1.0 g/dL por década)

  • Mayor volumen de distribución para fármacos lipofílicos

Metabolismo:

  • Reducción de flujo hepático (35-40%)

  • Disminución de masa hepática (20-30%)

  • Reducción de actividad de citocromo P450 (variable según isoenzima)

  • CYP2D6 y CYP3A4 especialmente afectados

Excreción Renal:

  • Disminución de filtrado glomerular (0.75-1 mL/min/año después de los 40)

  • Reducción de secreción tubular activa

  • Mayor riesgo de acumulación de metabolitos activos

     

     

2. Patologías Comórbidas y su Impacto en el Manejo del Dolor

2.1 Diabetes Mellitus

Neuropatía Diabética Dolorosa:

  • Prevalencia: 25-50% de pacientes diabéticos

  • Fisiopatología: desmielinización segmentaria, pérdida axonal, microangiopatía de vasa nervorum

  • Características clínicas: disestesias, alodinia, dolor urente en distribución "calcetín-guante"

Consideraciones Terapéuticas Específicas:

Fármaco

Mecanismo

Eficacia (NNT)

Consideraciones en Diabetes

Pregabalina

Modulador canales Ca²⁺

3.9-7.7

Puede causar edema periférico, ajuste renal necesario

Duloxetina

IRSN

5.0-6.4

Aprobado FDA para neuropatía diabética, monitorizar función hepática

Gabapentina

Modulador canales Ca²⁺

6.3-7.2

Ajuste por función renal, no interacciona con hipoglucemiantes

Amitriptilina

ADT

2.1-3.6

Evitar en cardiopatía isquémica, puede alterar glucemia



Interacciones Relevantes:

  • AINEs + metformina: ↑ riesgo acidosis láctica en insuficiencia renal

  • Tramadol + inhibidores DPP-4: posible ↓ eficacia hipoglucemiante

  • Opioides: pueden causar hiperglucemia por estrés (cortisol ↑)



2.2 Hipertensión Arterial

Implicaciones Fisiopatológicas:

  • Hipertensión como factor de riesgo para dolor crónico (OR 1.7, IC95% 1.4-2.1)

  • Rigidez arterial → isquemia tisular → dolor isquémico

  • Disfunción endotelial → inflamación crónica de bajo grado

Consideraciones Farmacológicas:

AINEs y Riesgo Cardiovascular:

  • Incremento presión arterial sistólica: 2-5 mmHg (promedio)

  • Reducción eficacia antihipertensivos: IECA (20-30%), diuréticos (15-20%), β-bloqueadores (10-15%)

  • Riesgo eventos CV: celecoxib < naproxeno < diclofenaco < indometacina

Opioides:

  • Generalmente seguros en hipertensión controlada

  • Codeína/tramadol: pueden ↑ FC y PA por liberación catecolaminas

  • Morfina: vasodilatación → potencial hipotensión ortostática



Interacciones Antihipertensivos-Analgésicos:

Antihipertensivo

AINE

Interacción

Manejo

IECA/ARA-II

Todos los AINEs

↓ efecto antihipertensivo, ↑ riesgo IRA

Monitorizar PA y creatinina c/2 semanas

β-bloqueadores

Indometacina

Antagonismo farmacológico

Preferir paracetamol o inhibidores COX-2

Diuréticos

Todos los AINEs

↓ efecto diurético, retención Na⁺

Control peso, PA, K⁺ sérico

Calcioantagonistas

Menor interacción

Posible ↓ eficacia

Generalmente seguros



2.3 Hipotiroidismo

Aspectos Relevantes:

  • Prevalencia en >65 años: 7-14% (hipotiroidismo subclínico 15-20%)

  • Efectos sobre dolor: ↑ sensibilidad dolorosa, mialgia (50-80% pacientes), artralgia

Implicaciones Farmacocinéticas:

  • ↓ metabolismo hepático (todos los CYP450 afectados)

  • ↓ aclaramiento renal

  • ↑ vida media de analgésicos (hasta 50% en hipotiroidismo severo)

  • ↑ sensibilidad a opioides (↓ 25-50% dosis inicial)

Interacciones Críticas:

  • Levotiroxina + carbonato de calcio (AINEs calcio): ↓ absorción hormonal (espaciar 4h)

  • Levotiroxina + inhibidores bomba protones: ↓ absorción (ajustar dosis TSH)

  • Opioides: ↑ riesgo depresión respiratoria, iniciar 50% dosis habitual

Síndrome de Túnel Carpiano en Hipotiroidismo:

  • Prevalencia: 7-16% (vs 1-5% población general)

  • Mecanismo: depósito mixedematoso, compresión nervio mediano

  • Tratamiento: reposición tiroidea + medidas conservadoras



2.4 Otras Comorbilidades Relevantes

Enfermedad Renal Crónica (ERC):

  • Estadio 3-5: evitar AINEs (contraindicación relativa/absoluta)

  • Ajuste dosis opioides según TFG:

    • TFG 30-60: reducir 25%

    • TFG 10-30: reducir 50%

    • TFG <10: considerar alternativas o reducir 75%

  • Metabolitos activos acumulables: morfina-6-glucurónido, norfentanilo

Enfermedad Hepática Crónica:

  • Child-Pugh B-C: evitar paracetamol >2g/día

  • Preferir oxicodona/hidromorfona (menor metabolismo hepático)

  • Evitar AINEs (riesgo hemorragia digestiva, ascitis)



3. Protocolo BEERS y START/STOPP de la American Geriatrics Society

3.1 Criterios de BEERS 2023 (Actualización)

Los Criterios de BEERS constituyen la herramienta más ampliamente validada para identificar medicamentos potencialmente inapropiados (MPI) en adultos mayores.

Categorías de Clasificación:

  1. Medicamentos a evitar en adultos mayores

  2. Medicamentos a evitar en enfermedades/síndromes específicos

  3. Medicamentos a usar con precaución

  4. Interacciones medicamentosas clínicamente relevantes

  5. Medicamentos a evitar o ajustar por función renal

3.1.1 Analgésicos en Criterios BEERS 2023

CLASE 1: EVITAR (Evidencia Alta)

Medicamento

Fundamento

Alternativa Recomendada

Indometacina

↑↑ riesgo eventos CV, deterioro cognitivo, confusión

Naproxeno (dosis bajas), inhibidores COX-2 selectivos

Ketorolaco

↑↑ riesgo sangrado GI, IRA, eventos CV

Paracetamol, tramadol, opioides débiles

AINEs no selectivos (>3 meses)

↑ riesgo úlcera GI, hemorragia, IRA, HTA

Paracetamol, duloxetina (dolor neuropático), terapias tópicas

Meperidina

Metabolito neurotóxico (normeperidina), delirium, convulsiones

Morfina, oxicodona, hidromorfona

Pentazocina

Agonista-antagonista mixto, delirium, alucinaciones

Opioides agonistas puros



CLASE 2: USAR CON PRECAUCIÓN

Medicamento

Precauciones

Monitorización

Tramadol

↑ riesgo síndrome serotoninérgico, convulsiones, hipoglucemia

Evitar con ISRS/IRSN, ajustar en ERC, monitorizar función cognitiva

Codeína

Metabolismo variable (CYP2D6), estreñimiento severo

Laxantes profilácticos, considerar genotipo si disponible

Gabapentinoides

Sedación, caídas, edema periférico

Iniciar dosis bajas (1/3-1/2 dosis adulto joven), titular lentamente

Antidepresivos tricíclicos

Efectos anticolinérgicos, arritmias, hipotensión ortostática

ECG basal, monitorizar PA ortostática, evitar en demencia



CLASE 3: EVITAR EN SÍNDROMES ESPECÍFICOS

Síndrome/Enfermedad

Medicamento a Evitar

Justificación

Delirium

Tramadol, meperidina, pentazocina

Puede inducir o exacerbar delirium

Demencia/deterioro cognitivo

ADT, anticolinérgicos

Empeoramiento cognitivo, delirium

Historia de caídas/fracturas

Opioides (inicio terapia), gabapentinoides

↑ riesgo caídas (OR 1.6-2.4)

Insuficiencia cardiaca

AINEs no selectivos, inhibidores COX-2

Retención líquidos, descompensación

Enfermedad renal crónica G4-G5

AINEs, AINE-COX2

Contraindicación absoluta, ↑↑ riesgo IRA

Úlcera péptica/hemorragia GI

AINEs sin IBP concomitante, aspirina >325mg

↑↑ riesgo recurrencia sangrado


3.2 Criterios START/STOPP Versión 3 (2023)

Los criterios START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) y STOPP (Screening Tool of Older Persons' Prescriptions) fueron desarrollados en Europa y tienen mayor énfasis en omisión de tratamientos indicados.

3.2.1 Criterios STOPP Relevantes para Analgesia

SECCIÓN A: INDICACIÓN DE MEDICACIÓN

Código

Criterio

Evidencia

STOPP A1

Cualquier medicamento sin indicación clínica clara

Odds ratio 1.8 para RAM

STOPP A3

Duplicidad terapéutica dentro misma clase

↑ riesgo efectos adversos sin beneficio adicional

  

SECCIÓN B: SISTEMA CARDIOVASCULAR

Código

Criterio STOPP

Justificación Clínica

STOPP B1

AINEs en ICC

Exacerbación ICC (NNH=50)

STOPP B2

AINEs en HTA mal controlada

↑ PA 2-5 mmHg, ↓ eficacia antihipertensivos

STOPP B6

Aspirina + clopidogrel sin indicación cardíaca

↑ riesgo sangrado mayor (HR 1.6) sin beneficio


SECCIÓN D: TRACTO GASTROINTESTINAL

Código

Criterio

Recomendación

STOPP D5

AINE sin IBP concomitante en antecedente úlcera péptica

IBP obligatorio si AINE necesario, preferir inhibidor COX-2 + IBP

STOPP D6

AINE + anticoagulante oral sin IBP

Triple terapia (anticoagulante + antiagregante + IBP) si absolutamente necesario


SECCIÓN K: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Código

Criterio STOPP

Alternativa

STOPP K1

ADT con demencia, glaucoma ángulo cerrado, trastornos conducción cardiaca, retención urinaria

IRSN (duloxetina), gabapentinoides

STOPP K2

Neurolépticos como hipnótico (excepto esquizofrenia, bipolar, psicosis)

Trazodona 50-100mg, higiene del sueño

STOPP K4

Tramadol + ISRS/IRSN

↑ riesgo síndrome serotoninérgico (NNH=200-300)

 

3.2.2 Criterios START Relevantes para Analgesia

Código

Criterio START

Evidencia

START A6

Laxante en paciente con opioide crónico

40-95% pacientes desarrollan estreñimiento, profilaxis esencial

START E4

Inhibidor bomba protones con AINE crónico + alto riesgo GI

NNT=71 para prevenir úlcera, NNT=200 para sangrado

START I1

Analgesia regular en dolor moderado-severo crónico

Paracetamol programado superior a "a demanda" (NNT=3.6 vs 5.2)


Definición Alto Riesgo Gastrointestinal (para START E4):

  • Edad >65 años + cualquiera: historia úlcera/sangrado GI, anticoagulación, dosis alta AINE, uso simultáneo corticoides o antiagregantes


3.3 Implementación Práctica de BEERS y START/STOPP

Algoritmo de Aplicación en Paciente Polimedicado con Dolor:

1. REVISIÓN MEDICACIÓN ACTUAL
   ├─ Listar TODOS los fármacos (incluir OTC, suplementos)
   ├─ Verificar indicación actual de cada uno
   └─ Identificar duplicidades terapéuticas

2. APLICAR CRITERIOS STOPP
   ├─ Medicamentos potencialmente inapropiados
   ├─ Interacciones de alto riesgo
   └─ Ajustes por función renal/hepática

3. APLICAR CRITERIOS START
   ├─ Omisiones terapéuticas
   ├─ Profilaxis necesarias (IBP, laxantes)
   └─ Optimización esquema analgésico

4. APLICAR CRITERIOS BEERS
   ├─ Confirmación medicamentos a evitar
   ├─ Medicamentos que requieren precaución
   └─ Consideraciones síndrome-específicas

5. PLAN DE DESPRESCRIPCIÓN/OPTIMIZACIÓN
   ├─ Priorizar cambios por riesgo/beneficio
   ├─ Suspensión gradual (no abrupta)
   ├─ Introducción alternativas (1 cambio/semana)
   └─ Monitorización efectos (RAM, eficacia)

6. REEVALUACIÓN
   └─ A las 2-4 semanas post-cambios


Herramientas Digitales Validadas:

  • MedStopper: https://medstopper.com

  • STRIP Assistant: https://bit.ly/STRIPtool

  • Beers Criteria Mobile App (AGS)

 

4. Interacciones Farmacológicas Críticas en Dolor y Polifarmacia

4.1 Matriz de Interacciones Analgésicos-Comorbilidades

4.1.1 Interacciones AINEs

NIVEL 1: CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS (EVITAR)

AINE

Fármaco/Condición

Mecanismo

Consecuencia Clínica

Evidencia

Todos

Warfarina + Clopidogrel

Desplazamiento proteico + ↓ agregación plaquetaria

↑↑ riesgo hemorragia GI (OR 7.4)

DOI: 10.1053/j.gastro.2011.02.009

Todos

ERC G4-G5 (TFG<30)

↓ perfusión renal, ↓ síntesis PG renales

IRA aguda (NNH=20-50)

DOI: 10.1093/ndt/gft062

Indometacina

Edad >75 años

Penetración BHE, ↓ metabolismo

Confusión, delirium (NNH=10)

Criterios BEERS 2023

Ketorolaco

Uso >5 días

Acumulación, potencia antiagregante

Hemorragia GI/quirúrgica

FDA Black Box Warning


NIVEL 2: INTERACCIONES MAYORES (PRECAUCIÓN)

Combinación

Efecto

Manejo Clínico

AINE + IECA/ARA-II

↓ efecto antihipertensivo (↑ PA 5-10 mmHg), ↑ riesgo IRA x3

Monitorizar creatinina, PA a las 2 semanas; evitar deshidratación; usar dosis mínimas AINE

AINE + Litio

↑ niveles litio 25-40% (↓ excreción renal)

Monitorizar litemia semanal primeras 3-4 semanas; ajustar dosis litio preventivamente (-20%)

AINE + Metotrexato

↓ excreción MTX, ↑ toxicidad hematológica

Contraindicado MTX >20mg/semana; si inevitable, monitorizar hemograma semanal

AINE + Diuréticos

↓ efecto diurético, retención Na⁺/H₂O

Control peso diario, PA, considerar ajuste diurético; preferir paracetamol

AINE + Corticoides

↑ riesgo úlcera/sangrado GI (OR 4.4)

IBP obligatorio; considerar inhibidor COX-2 + IBP; limitar duración

 

NIVEL 3: INTERACCIONES MODERADAS (MONITORIZAR)

Combinación

Efecto

Conducta

AINE + Antidepresivos ISRS

↑ riesgo sangrado GI (OR 1.6)

IBP recomendado si >65 años o factores riesgo

Ibuprofeno + Aspirina cardioprotectora

Competición sitio COX-1, ↓ efecto antiagregante aspirina

Administrar aspirina 2h antes ibuprofeno, o usar naproxeno

AINE + Fluoroquinolonas

↑ riesgo convulsiones (mecanismo GABA)

Evitar en epilepsia; preferir otras combinaciones



4.1.2 Interacciones Opioides

METABOLISMO Y CITOCROMO P450:

Opioide

Vía Metabólica Principal

Inhibidores (↑ niveles)

Inductores (↓ niveles)

Codeína

CYP2D6 → morfina (metabolito activo)

Fluoxetina, paroxetina, bupropion, quinidina

Rifampicina, fenitoína, carbamazepina

Tramadol

CYP2D6 → O-desmetil-tramadol (activo)

ISRS, antipsicóticos, quinidina

Rifampicina, fenitoína

Oxicodona

CYP3A4 (85%), CYP2D6 (15%)

Ketoconazol, claritromicina, jugo toronja

Rifampicina, fenitoína, hipérico

Fentanilo

CYP3A4

Itraconazol, ritonavir, verapamilo

Rifampicina, carbamazepina

Metadona

CYP3A4, CYP2B6

Fluconazol, fluvoxamina, ciprofloxacino

Rifampicina, fenitoína


INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS CRÍTICAS:

1. Síndrome Serotoninérgico (Potencialmente Fatal)

Opioide Riesgo

Fármaco Interactuante

Probabilidad

Síntomas Clave

Manejo

Tramadol

ISRS, IRSN, IMAO

Alta (NNH=200-300)

Hipertermia, clonus, hiperreflexia, diaforesis, agitación

Suspender inmediatamente ambos; ciproheptadina 12mg VO, soporte

Meperidina

IMAO

Muy alta

Inicio súbito, crisis hipertensiva

CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA

Tapentadol

ISRS, IRSN

Moderada

Similar tramadol

Evitar combinación; si necesario, dosis mínimas


2. Depresión Respiratoria Sinérgica

Combinación

Riesgo Relativo

NNH Muerte

Recomendación

Opioide + Benzodiazepina

4.2 (IC95% 3.8-4.7)

1/250-300 pacientes/año

FDA Warning 2016: evitar co-prescripción; si inevitable, dosis mínimas, educación paciente, naloxona rescue

Opioide + Gabapentinoide

1.9 (IC95% 1.6-2.3)

1/500-600

Iniciar gabapentinoide dosis bajas, titular lentamente; evitar dosis altas simultáneas

Opioide + Alcohol

8.7 (IC95% 6.2-12.1)

1/100-150

Educación estricta, detección uso alcohol (AUDIT-C), considerar alternativas


3. Prolongación QTc

Fármaco

ΔQTc Promedio

Riesgo Torsades

Interacciones Críticas

Metadona

10-30 ms/dosis

Moderado-Alto

Antiarrítmicos clase IA/III, azitromicina, antifúngicos azoles, antipsicóticos

Tramadol

5-10 ms

Bajo

ISRS (citalopram/escitalopram)


Manejo QTc con Metadona:

  • ECG basal + repetir a 2-4 semanas post-inicio

  • Si QTc >500 ms: reducir dosis 50% o cambiar opioide

  • Corregir electrolitos (K⁺ >4 mEq/L, Mg²⁺ >2 mg/dL)


4.1.3 Interacciones Gabapentinoides

Pregabalina/Gabapentina:

Interacción

Mecanismo

Efecto Clínico

Manejo

+ Opioides

Sinergismo depresión SNC

↑ sedación, ↑ riesgo caídas (OR 1.8), ↑ mortalidad

Iniciar 1/3 dosis; titular c/7-14 días; educación caídas

+ Anticolinérgicos

Aditivo efectos cognitivos

Confusión, deterioro cognitivo

Evitar en demencia/deterioro cognitivo

+ Diuréticos

Retención líquidos (pregabalina)

Edema periférico, ↑ peso

Monitorizar peso, ajustar diurético

+ Antiácidos Al/Mg

↓ absorción gabapentina 20%

↓ eficacia

Administrar gabapentina 2h antes antiácido

Ajuste Renal Crítico:

TFG (mL/min)

Gabapentina

Pregabalina

50-79

600-1800 mg/día dividido c/12h

150-300 mg/día dividido c/12h

30-49

300-900 mg/día dividido c/12-24h

75-150 mg/día dividido c/12-24h

15-29

150-600 mg/día dosis única diaria

25-75 mg/día dosis única diaria

<15

150-300 mg post-diálisis 3x/semana

25-50 mg post-diálisis


4.1.4 Interacciones Antidepresivos Analgésicos

Duloxetina:

Interacción

Mecanismo

Consecuencia

Estrategia

+ Warfarina

Inhibición CYP2C9, ↑ riesgo sangrado

INR ↑ imprevisible

Monitorizar INR semanalmente x4 semanas

+ IMAO

Inhibición recaptura serotonina

Síndrome serotoninérgico

Washout 14 días IMAO antes duloxetina

+ Hipoglucemiantes

Mecanismo desconocido

Hipoglucemia

Monitorizar glucemia, ajustar dosis

+ Alcohol

Hepatotoxicidad sinérgica

↑ transaminasas

Contraindicado en hepatopatía; limitar alcohol


Amitriptilina:

Interacción

Efecto

Manejo Clínico

+ Anticolinérgicos

Efectos anticolinérgicos aditivos

Delirium, retención urinaria, íleo; evitar en adultos mayores

+ QTc prolongadores

Arritmias ventriculares

ECG basal; evitar en QTc >450 ms, cardiopatía isquémica

+ Simpaticomiméticos

↑ efecto presor (↓ recaptura noradrenalina)

Crisis hipertensiva; evitar descongestionantes, efedrina

+ CYP2D6 inhibidores

↑ niveles ADT 2-10x

Toxicidad (sedación, arritmia); reducir dosis 50%



4.2 Tabla de Referencia Rápida: Analgésicos en Polifarmacia Geriátrica

CÓDIGO DE COLORES:

  • 🟢 SEGURO: Primera línea, mínimas interacciones

  • 🟡 PRECAUCIÓN: Requiere monitorización/ajustes

  • 🔴 EVITAR: Alto riesgo, considerar alternativas



Analgésico

Diabetes

HTA

Hipotiroidismo

ERC G3-4

Hepatopatía

Anticoagulación

Clasificación

Paracetamol <2-3g/día

🟢

🟢

🟢

🟢

🟡

🟢

Primera línea

Paracetamol >3g/día

🟢

🟢

🟢

🟢

🔴

🟡

Precaución

Tramadol

🟡

🟢

🔴

🟡

🟡

🟢

Segunda línea

Codeína

🟢

🟢

🔴

🟡

🟡

🟢

Segunda línea

Morfina

🟢

🟢

🔴

🔴

🟡

🟢

Tercera línea

Oxicodona

🟢

🟢

🔴

🟡

🟢

🟢

Segunda línea

Hidromorfona

🟢

🟢

🔴

🟡

🟢

🟢

Tercera línea

Ibuprofeno

🟡

🔴

🟢

🔴

🟡

🔴

Evitar >2 semanas

Naproxeno

🟡

🔴

🟢

🔴

🟡

🔴

Menor riesgo CV que otros AINEs

Diclofenaco

🟡

🔴

🟢

🔴

🔴

🔴

Mayor riesgo CV

Celecoxib

🟡

🔴

🟢

🔴

🟡

🟡

Menor riesgo GI, riesgo CV

Indometacina

🟡

🔴

🟢

🔴

🔴

🔴

BEERS: EVITAR

Ketorolaco

🟡

🔴

🟢

🔴

🟡

🔴

BEERS: EVITAR >5 días

Gabapentina

🟢

🟢

🟡

🟡

🟢

🟢

Primera línea neuropático

Pregabalina

🟡

🟡

🟡

🟡

🟢

🟢

Primera línea neuropático

Duloxetina

🟢

🟢

🟢

🟡

🔴

🟡

Primera línea neuropático/depresión

Amitriptilina

🟡

🟡

🔴

🟢

🟡

🟢

BEERS: PRECAUCIÓN

4.3 Protocolo de Optimización Analgésica en Polimedicado

PASO 1: EVALUACIÓN INTEGRAL

□ Historia dolor completa (OPQRST + intensidad EVA/DN4)
□ Listar TODOS los medicamentos actuales
□ Identificar comorbilidades activas
□ Función renal (TFG por CKD-EPI) y hepática
□ Aplicar criterios STOPP/START y BEERS
□ Evaluar riesgo caídas (TUG, escala Tinetti)

PASO 2: CLASIFICACIÓN DOLOR

  • Nociceptivo: Paracetamol → Tramadol → Opioides débiles → Opioides fuertes

  • Neuropático: Gabapentinoides/Duloxetina → ADT (precaución) → Combinación

  • Mixto: Combinar estrategias según componente predominante

PASO 3: SELECCIÓN ANALGÉSICO (Escalera OMS Modificada Geriátrica)

NIVEL 1 - DOLOR LEVE (EVA 1-3):

  • Primera elección: Paracetamol 650mg c/6-8h (máximo 3g/día en >75 años)

  • Alternativa: Tópicos (capsaicina, AINE gel) para dolor localizado

  • Adyuvantes: Gabapentina 100-300mg/noche si componente neuropático

NIVEL 2 - DOLOR MODERADO (EVA 4-6):

  • Primera línea: Paracetamol + Tramadol 25-50mg c/8h (máx 300mg/día >75 años)

    • Contraindicaciones: ISRS/IRSN, historia convulsiones, TFG<30

  • Alternativa: Paracetamol + Codeína 15-30mg c/8h

    • Considerar metabolizador lento CYP2D6 (10% población)

  • Dolor neuropático: Duloxetina 30-60mg/día O Gabapentina 300-1800mg/día

NIVEL 3 - DOLOR SEVERO (EVA 7-10):

  • Opioide inicio: Oxicodona 2.5-5mg c/12h (liberación prolongada) O Morfina 5mg c/4h

    • Reducir dosis 25-50% si >80 años, TFG<60, hipotiroidismo

  • Rescates: Morfina IR 2.5-5mg c/2h PRN (máximo 6 dosis/día)

  • Titulación: Incrementos 25-50% cada 3-5 días según respuesta

  • Profilaxis obligatoria:

    • Laxante estimulante (senósidos 17mg/noche) + osmótico (PEG 17g/día)

    • Antiemético primeros 5-7 días (metoclopramida 10mg c/8h)

PASO 4: MONITORIZACIÓN SISTEMÁTICA

Parámetro

Frecuencia Inicial

Frecuencia Mantenimiento

Intensidad dolor (EVA)

Diaria

Semanal

Efectos adversos

Diaria

Cada visita

Función renal (creatinina)

2 semanas

Trimestral si estable

Función hepática (si AINEs/paracetamol >2g)

2 semanas

Mensual

PA (si AINEs + HTA)

Semanal

Mensual

Riesgo caídas (pregunta directa)

Cada visita

Cada visita

Adherencia terapéutica (Morisky-Green)

Mensual

Trimestral

Estreñimiento (escala Bristol)

Semanal

Mensual


PASO 5: DESPRESCRIPCIÓN PLANIFICADA

Escenario

Estrategia de Reducción

AINE >3 meses

Reducir 50% dosis semanal x2, luego suspender; mantener paracetamol

Opioide estable >6 meses

Reducir 10% dosis total cada 1-2 semanas; monitorizar EVA

Gabapentinoide sin beneficio a 8 semanas

Reducir 25% dosis semanal hasta suspender

Polifarmacia >10 fármacos

Priorizar suspensión STOPP; iniciar 1 cambio cada 1-2 semanas

Conclusiones y Recomendaciones Basadas en Evidencia

Principios Clave del Manejo Dolor en Polimedicado Geriátrico:

  1. "Start Low, Go Slow, But Go": Iniciar 1/3-1/2 dosis estándar, titular gradualmente, pero NO subtratamiento

  2. Individualización rigurosa: No existe "protocolo único"; considerar farmacocinética, comorbilidades, polifarmacia

  3. Evaluación multimodal: Escalera analgésica + adyuvantes + no farmacológico (fisioterapia, TENS, terapia cognitivo-conductual)

  4. Prevención proactiva RAM: Anticipar y prevenir efectos adversos (laxantes con opioides, IBP con AINEs)

  5. Revisión sistemática: Aplicar STOPP/START/BEERS cada 6-12 meses mínimo

  6. Desprescripción como intervención terapéutica: Reducir carga farmacológica mejora adherencia y seguridad

Gaps Evidencia y Áreas de Investigación Futura:

  • Estudios farmacocinética dolor en >85 años (subrepresentados en ensayos)

  • Biomarcadores predictivos respuesta analgésica individual

  • Impacto económico desprescripción guiada por STOPP/START

  • Analgesia personalizada por farmacogenómica (CYP2D6, OPRM1, COMT)