Alteraciones del Estado de Conciencia: Delirium

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Alteraciones del Estado de Conciencia: Delirium 


  

Definiciones

Delirium: Síndrome neuropsiquiátrico agudo caracterizado por alteración fluctuante de la conciencia, atención y cognición, con inicio agudo (horas a días) y curso fluctuante.

Coma: Estado de pérdida completa de conciencia en el que el paciente no puede ser despertado, no responde a estímulos externos intensos y carece de ciclos sueño-vigilia.

Delirium

Criterios Diagnósticos (DSM-5)

  • Alteración de la atención y conciencia
  • Desarrollo agudo (horas-días) y curso fluctuante
  • Alteración cognitiva adicional (memoria, desorientación, lenguaje)
  • No explicado por trastorno neurocognitivo preexistente
  • Evidencia de causa orgánica subyacente

Subtipos

  • Hiperactivo: Agitación, inquietud, hipervigilancia
  • Hipoactivo: Letargia, sedación, disminución de actividad motora (frecuentemente infradiagnosticado)
  • Mixto: Fluctúa entre ambos

Fisiopatología

Disfunción neurotransmisora multimodal:

  • Déficit colinérgico
  • Exceso dopaminérgico
  • Alteraciones en GABA, glutamato, serotonina
  • Neuroinflamación y estrés oxidativo
  • Disfunción de conectividad cerebral

Factores de Riesgo

Predisponentes: Edad avanzada (>65 años), demencia previa, deterioro funcional, comorbilidades múltiples, déficits sensoriales

Precipitantes: Infecciones, medicamentos (anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides), alteraciones metabólicas, deshidratación, cirugía, privación de sueño, inmovilización

Evaluación

  • CAM (Confusion Assessment Method): Herramienta validada, sensibilidad 94%, especificidad 89%
  • CAM-ICU: Versión para pacientes críticos con ventilación mecánica
  • Examen físico completo y neurológico detallado
  • Estudios complementarios según sospecha etiológica

Manejo

No farmacológico (primera línea):

  • Reorientación frecuente
  • Movilización temprana
  • Corrección de déficits sensoriales (lentes, audífonos)
  • Normalización ciclo sueño-vigilia
  • Hidratación y nutrición adecuadas
  • Minimizar restricciones físicas

Farmacológico (casos seleccionados con agitación severa o riesgo):

  • Haloperidol (dosis bajas: 0.5-1 mg)
  • Antipsicóticos atípicos (quetiapina, risperidona)
  • Evitar benzodiacepinas (excepto abstinencia alcohólica)

Coma

Fisiopatología

Requiere disfunción de:

  • Sistema reticular activador ascendente (tronco cerebral)
  • Ambos hemisferios cerebrales
  • Estructuras diencefálicas bilaterales

Etiología

Estructural: ACV, traumatismo craneoencefálico, tumores, hemorragia, herniación cerebral

Metabólica/Tóxica: Hipoglucemia, hipoxia, hipercapnia, encefalopatía hepática/urémica, intoxicaciones, sepsis

Otras: Estado epiléptico no convulsivo, hipotermia, infecciones SNC

Evaluación Clínica

Escala de Glasgow (GCS):

  • Apertura ocular (1-4)
  • Respuesta verbal (1-5)
  • Respuesta motora (1-6)
  • Coma: GCS ≤8

Examen neurológico estructurado:

  • Nivel de conciencia y respuesta a estímulos
  • Pupilas (tamaño, simetría, reactividad)
  • Movimientos oculares (reflejo oculocefálico, oculovestibular)
  • Patrón respiratorio
  • Respuestas motoras

Estudios Complementarios

  • Neuroimagen (TC/RMN cerebral)
  • Laboratorio: glucosa, electrolitos, función renal/hepática, gases arteriales, toxicología
  • EEG (descartar estado epiléptico)
  • Punción lumbar (si sospecha infección/inflamación SNC)

Manejo Agudo

  1. ABC (vía aérea, respiración, circulación)
  2. Glucosa, tiamina, naloxona según indicación
  3. Tratamiento específico de causa subyacente
  4. Prevención de complicaciones (aspiración, úlceras por presión, trombosis)
  5. Manejo de presión intracraneal si está elevada
  6. Cuidados de soporte en unidad de cuidados intensivos

Pronóstico

Delirium:

  • Mortalidad aumentada (10-26% durante hospitalización)
  • Deterioro cognitivo persistente
  • Institucionalización y dependencia funcional
  • Duración variable (días a meses)

Coma:

  • Depende de etiología, duración y hallazgos en examen neurológico
  • Predictores de mal pronóstico: ausencia de reflejos de tronco, respuesta motora ausente o extensora, estado mioclónico post-anóxico

Referencias

  1. Ankravs, M., McKenzie, C., & Kenes, M. (2023). Precision‐based approaches to delirium in critical illness: A narrative review. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 43, 1139 - 1153. https://doi.org/10.1002/phar.2807.
  2. Kukolja, J., & Kuhn, J. (2021). SOP: treatment of delirium. Neurological Research and Practice, 3. https://doi.org/10.1186/s42466-021-00110-7.
  3. Wilson, J., Mart, M., Cunningham, C., Shehabi, Y., Girard, T., MacLullich, A., Slooter, A., & Ely, E. (2020). Delirium. Nature Reviews Disease Primers, 6, 1-26. https://doi.org/10.1038/s41572-020-00223-4.
  4. Ren, Y., Zhang, Y., Luo, J., Liao, W., Cheng, X., & Zhan, J. (2022). Research progress on risk factors of delirium in burn patients: A narrative review. Frontiers in Psychiatry, 13. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.989218.